Los registros son el instrumento esencial para que los sistemas de información permitan la evaluación continua de la organización y funcionamiento del sistema sanitario, así como en investigación y en docencia. Los profesionales sanitarios como proveedores de información ocupan un importante papel en la gestión al derivarse de la evaluación de su propia actividad un buen número de decisiones.
En cualquiera de los procesos de práctica clínica terapéutica, el acto de recoger datos sobre la situación del paciente para conformar una visión lo más global posible de su situación, evolución, necesidades, etcétera… se plantea en la actualidad no solo como parte de la evaluación sino que se muestra como una herramienta imprescindible a la hora de realizar una práctica coherente, cuantificable, rigurosa y con las bases bien asentadas en la evidencia.
Los datos clínicos, tanto objetivos como subjetivos, se pueden cuantificar o cualificar constituyendo una herramienta de información que, si es codificada, debería actuar en el terapeuta como un elemento constatable de retroalimentación que hiciera más eficaz la práctica clínica.
La recogida de datos se debe realizar de forma sistemática, por escrito y en un formato que posteriormente permita su análisis.
Marco conceptual
El proceso de recogida de datos se encuadra dentro de lo que llamamos Historia Clínica. Esta puede ser completa en sí misma o formar parte de un historial más amplio. Se puede encontrar fragmentada en varias áreas de un servicio de salud o unificada mediante sistema informático, en el que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial, deposita los datos pertenecientes a su parcela; asimismo, puede estar recogido por escrito o en formato digital. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones informáticas o sin ellas, desde el hospital más moderno hasta la consulta más sencilla, la historia clínica en fisioterapia es preceptiva y un instrumento útil para conocer o recordar los pasos que se han dado para procurar atención a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han hecho otros, fisioterapeutas o no, de los resultados de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones adversas; de los hábitos de salud que pueden condicionar una intervención; de las expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales y, sobre todo, es la herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o a estimar la necesidad de otras evaluaciones.
Marco legal
Además de lo estrictamente técnico sanitario, hay que tener en cuenta que desde el punto de vista legal, “lo que no se ha escrito no se ha hecho”, por lo que la cumplimentación de la historia clínica es un deber y un derecho de todo fisioterapeuta. Por otro lado, la historia clínica contiene ineludiblemente datos de carácter personal, siendo éstos fundamentales para poder archivar y gestionar toda la atención sanitaria del paciente. Normalmente se encuentra en formato de papel, pero con el uso creciente de las nuevas tecnologías de la información, cada vez es más frecuente la existencia de archivos o registros informáticos.
La norma que regula nuestras obligaciones en cuanto a la documentación sanitaria es la Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En el artículo 2.6 se dice textualmente «Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente». El artículo 17.3 afirma que «Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes«. Además «Los profesionales sanitarios, […], tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica«.
Los registros con datos de salud de carácter personal contienen información considerada sensible y están sujetos, por tanto, a una protección especial. La normativa legal vigente en España y directrices internacionales fundamentales a las que hay que hacer referencia respecto al manejo de registros médicos, en particular si contienen datos de carácter personal sonla Ley Orgánica15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal,la Ley41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora dela Autonomíadel Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, el Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones dela Biologíayla Medicina(Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), confeccionado en Oviedo el 4 de abril de 1997, yla Ley14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. Las Directrices Internacionales que hacen referencia a la investigación con seres humanos en general sonla Declaraciónde Helsinki VI y las Directrices CIOMS 2002.
La historia clínica se debe considerar un registro más que contiene datos de carácter personal. La creación de la historia clínica no precisa de un consentimiento informado en la medida en que se considera un instrumento imprescindible para la prestación de la atención sanitaria, y el paciente consiente con ello de un modo implícito, cuando solicita dicha atención. Se asume, no obstante, que los datos contenidos en la historia clínica no se van a utilizar para fines diferentes a aquellos para los que se recaba. Desde un punto de vista legal, la creación de registros necesarios para la atención sanitaria (esto es, la historia clínica) quedaría amparada por el artículo 7.6 dela Ley Orgánica15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. Dado que los datos de la historia clínica son frecuentemente utilizados con fines de investigación, se considera una buena práctica informar de esta eventualidad al sujeto. La negativa del sujeto a que sus datos de salud puedan formar parte de investigaciones clínicas o epidemiológicas debería constar en la historia clínica.
Marco teórico
En cualquiera de los procesos de práctica clínica terapéutica, el acto de recoger datos sobre la situación del paciente para conformar una visión lo más global posible de su situación, evolución, necesidades, etcétera…, se plantea en la actualidad no solo como parte de la evaluación sino que se muestra como una herramienta imprescindible a la hora de realizar una práctica coherente, cuantificable, rigurosa y con las bases bien asentadas en la evidencia.
El registro de hallazgos en fisioterapia se entiende como el instrumento de control de la eficacia del tratamiento, induciendo al profesional a:
– Ejercitar la observación intencional y la seguridad en el dictamen.
– Analizar los resultados de la exploración.
– Controlar los resultados del tratamiento.
– Incorporar los resultados del tratamiento a la documentación de la evolución del paciente.
– Optimizar la actividad fisioterapéutica.
RESULTADOS Y DISCUSION
– En esta revisión bibliográfica se han recopilado un total de 36 textos como resultado de la utilización de los descriptores y los operadores lógicos de búsqueda antes especificados. De estos se han seleccionado el 42%puesto que eran los que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión del estudio.
– De esta selección nos encontramos:
- Con que un 47% de los artículos tratan sobre la utilización de un de registro de datos o hallazgos entre los terapeutas manuales como parte de la historia clínica del paciente.
- Que un 47% de artículos forman parte del proceso de validación científica de algún instrumento de recogida de datos asociado al ámbito de la terapia manual osteopática.
- Y que en un 6% de los artículos se realiza una comparación entre varios instrumentos utilizados en el proceso de recogida de datos, validados científicamente y relacionados al ámbito de la terapia manual y la rehabilitación.
En el marco de la recogida de datos sistematizada como mecanismo de control de resultados y de retroalimentación en la orientación del tratamiento, existen diversos instrumentos que ayudan a cuantificar y cualificar los signos clínicos. Dos ejemplos de estos instrumentos son el SOAP Note Form y SOS Sistem Musculoskeletal Note Form, validados por el American Academy of Osteopathy en 2002 (20-23). Estos instrumentos parece ser que no son utilizados generalmente como criterio unitario clínico según referencia el estudio de Gary A. Fennig, Jr, (OMS IV) y Jay H. Shubrook, Jr, (DO) en 2008.
En el resultado de esta búsqueda no se han encontrado instrumentos validados en idioma castellano. La traducción y validación en nuestro país de alguno de estos instrumentos ya validados científicamente en EEUU, podría suponer una oportunidad para la estandarización del proceso de recogida de datos en el ámbito terapia manual osteopática.
La utilización de instrumentos validados (SOAP Note Form y SOS Sistem Musculoskeletal Note Form) de recogida de datos en el ámbito de la terapia manual osteopática parece que tiene una validez y prestaciones similares a otros instrumentos usados en la rehabilitación física (Physician´s Progress Notes) según el estudio comparativo realizado por Sandra L. Sleszynski (DO) y Thomas Glonek (PhD) en 1999. Su uso de forma sistematizada y protocolizada en los sistemas públicos de salud parece ser el próximo hito que deberá alcanzar esta profesión en lo referente a la parte logística y de gestión de la información recogida.
El uso de instrumentos validados de forma sistemática en el proceso de recogida de datos en el ámbito de la terapia manual osteopática podría suponer la consolidación de unos cimientos sólidos donde se asentaran las bases del proceso científico investigador en nuestro campo de actuación, ya que se utilizarían datos obtenidos de forma fiable, reproducible y extrapolable, otorgando así a los investigadores la capacidad de obtener resultados útiles relacionados con los datos de forma fácil y coherente.
Esta reflexión se expone de forma repetida en los diferentes estudios realizados en el proceso de validación de los instrumentos antes citados. Puesto que es obligación del terapeuta rellenar la historia clínica del paciente, parece lógico pensar que sería muy interesante hacerlo en un formulario que estuviera bastante generalizado (similar a la hoja de recogida de datos en enfermería), para su posterior uso interprofesional e investigador.
Así mismo M A Seffinger, HD Friedman y WL Johnston (2004) ponen de relieve la importancia de incorporar la utilización sistematizada de un protocolo de registro de datos como mecanismo de control de resultados y de retroalimentación en la orientación del tratamiento en una práctica clínica eficaz, eficiente y con los resultados basados en la evidencia. Esto parece formar una contradicción con la situación actual, en la que según referencia el estudio de Gary A. Fennig, Jr, (OMS IV) y Jay H. Shubrook, Jr, (DO) en 2004 no son usados de forma habitual los instrumentos que validados que existen, a pesar de su conveniencia.
Según Jay H. Shubrook, Jr, (DO) y John Dooley (2000) es necesario incorporar con mayor énfasis, en la formación de grado y postgrado de terapeutas manuales osteopáticos, la necesidad de recoger datos en el proceso de intervención clínica en virtud de una mayor seriedad asistencial y como fomento de la actividad investigadora. Esto parecer estar en la línea de las reformas educativas universitarias actuales, que abogan por aportar un mayor peso al desarrollo y promoción de la investigación desde el ámbito universitario.
Basta con revisar muchos de los textos clásicos de osteopatía para observar que hay una amplia variedad de propuestas de tablas de recogida de datos, instrumentos muy específicos no validados y otros que han aparecido como el fruto de años de experiencia clínica de algún autor. Todo esto nos lleva a pensar que existe una tendencia importante a usar instrumentos personalizados que cada profesional confecciona siguiendo sus criterios y características propias, sobre todo en la práctica privada. Esto se adapta muy bien a los requerimientos de cada cual, pero le resta valor científico si no se usan instrumentos de recogida validados.
En el marco de la recogida de datos sistematizada como mecanismo de control de resultados y de retroalimentación en la orientación del tratamiento, el uso de los instrumentos validados científicamente como son el SOAP Note Form y SOS Sistem Musculoskeletal Note Form, validados por el American Academy of Osteopathy en 2002, podría ayudar en el propósito de una práctica en terapia manual osteopática mas globalizada, reproducible y eficiente.
CONCLUSIONES
- Parece ser que si existen instrumentos usados en el proceso de recogida de datos en el ámbito de la terapia manual osteopática; la gran mayoría de estos están creados por los propios profesionales que los adaptan a su criterio particular, no habiendo seguido un proceso de validación científica.
- Los instrumentos que aparecen en esta búsqueda bibliográfica relacionados con el proceso de recogida de datos en el ámbito de la terapia manual osteopática son:
– SOAP Note Form (Sandra L. Sleszynski, DO, Thomas Glonek, PhD).
– Single Organ System (SOS) Musculoskeletal Exam Form Series (Sandra L. Sleszynski, DO, Thomas Glonek, PhD, William A. Kuchera, DO).
– Physician’s progress notes (PPN). Es un instrumento de fisioterapia pero que es usado también por los terapeutas que utilizan tratamiento manipulativo osteopático, según los artículos revisados.
– Los instrumentos personalizados por cada profesional y adaptados a su criterio.
- Por los datos aportados en esta búsqueda no se puede determinar cuáles son los instrumentos de recogida de datos más usados dentro del ámbito de la terapia manual osteopática, aunque por los estudios revisados se puede pensar que en la práctica clínica privada se tiende a usar más los instrumentos personalizados mientras que en el ámbito público se usan más los instrumentos validados.
- Los resultados de esta búsqueda bibliográfica indican que los instrumentos de recogida de datos encontrados, que están relacionados con la terapia manual osteopática y validados científicamente son el SOAP Note Form (Sandra L. Sleszynski, DO, Thomas Glonek, PhD) y el Single Organ System (SOS) Musculoskeletal Exam Form Series (Sandra L. Sleszynski, DO, Thomas Glonek, PhD, William A. Kuchera, DO).
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